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Klassifikationen & Dokumentationshilfen

Für die stationäre und ambulante medizinische Reha stehen dem medizinischen Personal verschiedene Klassifikationen und Dokumentationshilfen zur Verfügung.

Schlüsselsysteme in der Übersicht

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health) wurde im Jahr 2001 von der WHO verabschiedet. Neben dem diagnosebezogenen medizinischen Dokumentationssystem ICD (International Statistcal Classification of Diseases and Related Health Problems) wurde damit eine Klassifikation eingeführt, der das bio-psycho-soziale Modell von Krankheit und Gesundheit zu Grunde liegt. Danach lassen sich Gesundheit oder Behinderung nicht nur durch medizinisch erfassbare Defizite oder durch Benennen von verbliebenen Funktionen charakterisieren. Für die ganzheitliche Beschreibung von Gesundheit oder Behinderung ebenso wichtig sind die durchführbaren Aktivitäten oder die Möglichkeiten einer Person, trotz eines Gesundheitsproblems am Leben in der Gemeinschaft teilzuhaben.

So ist die ICF ist eine Klassifikation, mit welcher die Funktionsfähigkeit eines Menschen vor dem Hintergrund möglicher Barrieren, welche die Leistung oder Teilhabe erschweren oder unmöglich machen, oder Förderfaktoren, welche die Leistung oder Teilhabe trotz erheblicher gesundheitlicher Beeinträchtigungen wiederherstellen oder unterstützen, standardisiert dokumentiert werden kann. Die ICF besteht aus verschiedenen Komponenten: dazu gehören die Körperfunktionen und Körperstrukturen, die Aktivitäten und Teilhabe und die Kontextfaktoren, die sich aus Umweltfaktoren und personbezogenen Faktoren zusammensetzen. Die personbezogenen Faktoren sind wegen der weltweit großen soziokulturellen Unterschiede nicht klassifiziert.

Ein wichtiges Ziel der ICF ist es, eine gemeinsame Sprache für die Beschreibung der Funktionsfähigkeit eines Menschen zur Verfügung zu stellen, um die Kommunikation zwischen Fachleuten im Gesundheits- und Sozialwesen sowie Menschen mit Behinderungen zu verbessern. Zudem stellt sie ein Verschlüsselungssystem für Gesundheitsinformationssysteme bereit. Es werden z. B. im Rahmen wissenschaftlicher Fragestellungen Datenvergleiche zwischen Ländern, Disziplinen im Gesundheitswesen, Gesundheitsdiensten sowie im Zeitverlauf ermöglicht.

Bei der Entwicklung des SGB IX wurde die ICF besonders berücksichtigt, beispielsweise fand der Begriff der Teilhabe Eingang in die Sozialgesetzgebung. Konzept und Sprache der ICF haben sich in Deutschland mittlerweile in verschiedenen Bereichen der gesundheitlichen Versorgung etabliert, die Kodierung der ICF findet dagegen eher projektbezogen bzw. dem konkreten Einsatzgebiet entsprechend in modifizierter Form Anwendung.

Für die Rehabilitation und Sozialmedizin ist die ICF z. B. bei der Feststellung des Rehabilitationsbedarfs, bei der funktionalen Diagnostik, der Interventionsplanung und der Evaluation rehabilitativer Leistungen nutzbar.

Die deutsche Übersetzung von ICF steht auf der Internetseite des Deutschen Institutes für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) zur Verfügung (http://www.dimdi.de)

  • Kurze Einführung in die ICF für Leser, die sich über Inhalt und Gegenstand der ICF informieren möchten.

Einführung in die ICF

  • Deutsche Fassung der von der WHO herausgegebenen ICF-Checkliste für klinische Anwendungen (Version 2.1a, medizinisches Formblatt).

ICF-Checkliste

  • Information über Aktivitäten zur Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), dem Erfahrungsaustausch, der Erörterung offener Fragen sowie der Diskussion von Projekten und deren Ergebnissen.

ICF-Anwenderkonferenzen

  • Informationen über Fortbildung im Bereich Sozialmedizin und Rehabilitation sowie über Weiterbildungsmöglichkeiten für Ärzte

Fort- und Weiterbildung

Exploration mittels Mini-ICF-APP

Arbeits- und Leistungsfähigkeitsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen - ein Fallbeispiel

In den vergangenen Jahren hat sich in der sozialmedizinischen Praxis im Bereich der psychischen Erkrankungen das Mini-ICF-APP etabliert. Es handelt sich um ein Fremdbeurteilungsinstrument und beschreibt 13 beruflich und alltagsbezogen bedeutsame psychische Fähigkeitsdimensionen. Es kann zur Unterstützung der fähigkeitsorientierten Befundexploration und zur Gliederung eines Fähigkeitsbefundes genutzt werden.

Dem Wunsch vieler Anwender nach Trainingsmöglichkeiten wurde entsprochen, in dem seitens der DRV Bund nun regelmäßig Fortbildungsveranstaltungen zum Thema Mini-ICF- APP angebotenwerden. Interesse besteht vor allem darin, praxisnahe Fallbeispiele zu sehen.

Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat dazu eine Broschüre zur Mini-ICF-APP herausgebracht mit dem Titel "Exploration mittels Mini-ICF-APP, Arbeits- und Leistungsfähigkeitsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen - ein Fallbeispiel". In diesem Fallbeispiel wird demonstriert, wie Fähigkeitsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen exploriert werden können. Es wird dargestellt, was die verschiedenen Beeinträchtigungsgrade charakterisiert, und wie man fähigkeitsorientierte Befunde in der sozialmedizinischen Beurteilung verschriftlichen kann.

Wir hoffen, dass dieses Praxisbeispiel für Anwender hilfreich ist. Für Anregungen, Fragen und fachlichen Austausch stehen wir gerne zur Verfügung.

Download: Exploration mittels Mini-ICF-APP

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten (German Edition) ICD-10-GM

Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) ist eine weltweit anerkannte Diagnoseklassifikation und wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben. Derzeit gilt die 10. Revision in der Version 2017.

Für Deutschland gibt es eine "German Modification" (ICD-10-GM), nach der in der ambulanten und stationären Versorgung verschlüsselt werden muss. Diese verbindliche Version wird vom Deutschen Institut für Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben.

Mehr Informationen finden Sie auf der Internetseite des DIMDI:

Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)

Eine Online-Kodesuche ist dort auch möglich:

Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) - Kodesuche

Im Webshop des DIMDI kann die Printversion vom ICD-10-GM bestellt werden, welche aber auch im Buchhandel erhältlich ist.

Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL)

Transparenz der rehabilitativen Versorgung: Für jede Patientin und jeden Patienten die richtige Therapie.

Die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) für die medizinische Rehabilitation wird in der Routine der Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung eingesetzt, um das therapeutische Leistungsspektrum der Reha-Einrichtungen zu dokumentieren, zu bewerten und auch unter inhaltlichen Gesichtspunkten zu analysieren. Die KTL gilt sowohl für die stationäre wie auch für die ambulante medizinische Rehabilitation von Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern. Die routinemäßig erhobenen und ausgewerteten KTL-Daten werden jährlich an die Reha-Einrichtungen und die Rentenversicherungsträger zurückgemeldet.

Zum 01. Januar 2015 ist die 6. Auflage der Klassifikation (KTL 2015) in Kraft getreten. Seit dem 01. Januar 2016 ist ausschließlich die KTL - Version 2015 zur Verschlüsselung zu verwenden.

Materialien zur KTL 2015:

KTL 2015: Vierstellige Schlüsselnummern

KTL 2015: Schlüssel und Qualitätsmerkmale

Überleitung der KTL 2007 auf KTL 2015

Broschüre KTL 2015

Bewertungskennzahlen und Qualitätspunkte - Berichte zur Reha-Qualitätssicherung - Therapeutische Versorgung (KTL)

Weitere Informationen zur KTL:

Artikel: Aktualisierung der Reha-Qualitätssicherung - Grundlegende Überarbeitung der Klassifikation therapeutischer Leistungen (Schmid et al., 2014)

Artikel: Die Anwenderbefragung zur Aktualisierung der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) (Schmid et al., 2015)

Musterfall zur KTL-Rückmeldung einrichtungsbezogener Auswertungen für den Berichtszeitraum des Jahres 2015

Musterfall zur KTL-Rückmeldung einrichtungsbezogener Auswertungen für den Berichtszeitraum des Jahres 2017

Literaturempfehlungen zur Reha-Qualitätssicherung und -Epidemiologie

Fachabteilungsschlüssel für Rehabilitationseinrichtungen

Der Fachabteilungsschlüssel klassifiziert die medizinische Gebiets- oder Teilgebietsbezeichnung der Abteilung einer Rehabilitationseinrichtung. Diesem liegt der Fachgebietsschlüssel der Bundespflegesatzverordnung zugrunde, der um reharelevante Abteilungsschlüssel erweitert wurde.

Im Entlassungsbericht wird der zwischen der Rehabilitationseinrichtung und dem federführenden Rentenversicherungsträger vereinbarte 4-stellige Fachabteilungsschlüssel dokumentiert. Die „0000“ steht für Rehabilitationseinrichtungen ohne Zuordnung zu einem spezifischen Fachgebiet.

Der Fachabteilungsschlüssel wird zusammen mit dem Institutionskennzeichen als Zuordnungsmerkmal verwendet: Von der gesetzlichen Rentenversicherung werden Berichte zur Qualitätssicherung für vergleichbare Reha-Einrichtungen erstellt. Die Vergleichsgruppe wird auf der Basis der Fachabteilungsschlüssel definiert.

Weitere Informationen geben der federführende Rentenversicherungsträger oder der Bereich Reha-Qualitätssicherung, Epidemiologie und Statistik der Deutschen Rentenversicherung Bund.

Hinweise: Falls innerhalb einer Fachabteilung Differenzierungen vorgenommen werden sollen, können die Ziffern 90, 91 für die 2., 3., und 4. Abteilung u.s.w. als 3. und 4. Ziffern verwendet werden. Als 3. und 4. Ziffern können die 97 bzw. 98 für MBOR-Abteilungen verwendet werden. Die 97 soll dem stationären Aufenthalt entsprechen. Die 98 kann bei Bedarf für ganztägig ambulant verschlüsselt werden.

Publikationen zum Thema:

  • Der Fachabteilungsschlüssel klassifiziert die medizinische Gebiets- oder Teilgebietsbezeichnung der Abteilung einer Rehabilitationseinrichtung

Übersicht der Fachabteilungsschlüssel für Rehabilitationseinrichtungen

  • Zuordnung der Fachabteilungen zu den QS-Vergleichsgruppen im Reha-Qualitätssicherungs-Programm der Rentenversicherung.

Zuordnung der Fachabteilungen zu den QS-Vergleichsgruppen

Leitfaden zum Reha-Entlassungsbericht

Die gesetzliche Rentenversicherung setzt seit 1997 einen einheitlichen Rehabilitationsentlassungsbericht ein. Der Entlassungsbericht dokumentiert den Verlauf der Rehabilitation. Er liefert alle notwendigen Informationen über die Rehabilitation, informiert über die durchgeführten Therapien und das Behandlungsergebnis, gibt Empfehlungen für die weitere Behandlung und bewertet das Behandlungsergebnis aus sozialmedizinischer Sicht. Der Entlassungsbericht ist damit notwendiger Bestandteil der Rehabilitation.

Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden in Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt, die entweder von der Rentenversicherung selbst betrieben werden oder mit denen Belegungsverträge abgeschlossen worden sind (§ 97 SGB X i.V.m. § 15 Abs. 2 SGB VI). Während eigene Rehabilitationseinrichtungen Teil des Rentenversicherungsträgers sind, sind Vertragseinrichtungen datenschutzrechtlich Dritte im Sinne von § 67 Absatz 10 SGB X.

Die Weitergabe des Entlassungsberichts von eigenen Rehabilitationseinrichtungen an die Rentenversicherung ist datenschutzrechtlich eine zulässige Nutzung von Daten nach § 67 Abs. 7 SGB X. Wird der Entlassungsbericht von einer Vertragseinrichtung an die Rentenversicherung übersandt, handelt es sich dagegen um eine zulässige Übermittlung von Daten nach § 78 SGB X, §§ 28, 39 BDSG.

Eine Einwilligung der Betroffenen ist nicht erforderlich.

Die Weitergabe von Entlassungsberichten oder Teilen hieraus von der gesetzlichen Rentenversicherung oder den Rehabilitationseinrichtungen an andere Stellen (zum Beispiel Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder andere Sozialleistungsträger) ist dagegen nur mit schriftlicher Einwilligung des Betroffenen zulässig (§§ 69, 76 SGB X). Eine Ausnahme gilt für die gesetzlichen Krankenkassen; hier ist eine Übermittlung des vollständigen Entlassungsberichts auch mit Einwilligung des Betroffenen nicht zulässig.

Der neue Reha-Entlassungsbericht wird ab 2015 eingesetzt.

Hierzu erhalten Interessierte Informationen durch den neuen Leitfaden und in den Präsentationen der vergangenen Informationsveranstaltungen:

Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung

Weitergabe des Reha-Entlassungsberichts an Dritte

Informationsveranstaltungen vom 19.11.2014 zur Einführung des neuen Reha-Entlassungsberichtes

Formularpaket: Ärztlicher Entlassungsbericht

Leistungsklassifikation in der beruflichen Rehabilitation (LBR)

Am 01. Juli 2016 führte die Deutsche Rentenversicherung eine Leistungsklassifikation in der beruflichen Rehabilitation (LBR) verbindlich ein. Damit werden Bildungseinrichtungen in die Lage versetzt die Leistungen, die sie im Rahmen der beruflichen Rehabilitation erbringen, rehabilitandenbezogen abzubilden. Den beruflichen Bildungseinrichtungen wurde für die Einführung der Dokumentation eine Übergangszeit von einem Jahr gewährt.

Seit 01. Juli 2017 sind alle dokumentierten beruflichen Leistungen elektronisch an die Rentenversicherung zu übermitteln.

Ausführliche Informationen zur LBR inklusive Downloads, FAQ und Videos stehen Ihnen auf folgender Seite zur Verfügung: Qualitätssicherung bei Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA)

Reha 301 (XML)

Neben Krankenhäusern sind auch Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen verpflichtet sind, den Krankenkassen die erforderlichen Daten zur Abrechnung von Rehabilitationsleistungen maschinenlesbar zu übermitteln. Das Verfahren ist im § 301 Abs. 4 SGB V geregelt.

Ab dem 1. Quartal 2019 startet der neue Datenaustausch gemäß § 301 Absatz 4 SGB V auf Basis der XML-Schnittstelle der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Grafik: Reha 301 (XML) - Datenaustausch zwischen Leistungserbringern und KostenträgernQuelle:Deutsche Rentenversicherung Reha 301 (XML)

Allgemeine Informationen

Ab dem 1. Quartal 2019 startet der neue Datenaustausch gemäß § 301 Absatz 4 SGB V auf Basis der XML-Schnittstelle der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Technische Anforderungen an medizinische Rehabilitationseinrichtungen

Alle stationären und ganztägig ambulanten Rehabilitationseinrichtungen, die für die Deutsche Rentenversicherung medizinische Rehabilitationsleistungen durchführen und eine Zulassung dafür erhalten wollen, müssen ihre Eignung zur konkreten Inanspruchnahme gegenüber einem Rentenversicherungsträger nachweisen. Im Rahmen der Eignungsprüfung müssen neben Eckpunkten für Mindestanforderungen auch strukturelle Voraussetzungen sowie technische Anforderungen erfüllt werden.

Eine technische Anforderung ist die Teilnahme am Datenübermittlungsverfahren gemäß § 301 Absatz 4 SGB V im XML-Format mit der Deutschen Rentenversicherung. Es sind folgende Voraussetzungen durch die Rehabilitationseinrichtung zu schaffen beziehungsweise zu beachten:

  • Nutzung des eXTra-Standards über den eXTra enterprise bus der DSRV (registriertes Verfahren). Der Fachdienst wird von der DSRV zur Verfügung gestellt. Andere Datenübermittlungsverfahren (z. B. email) finden mit der Deutschen Rentenversicherung keine Anwendung.
  • Für die Verschlüsselung wird das Verschlüsselungsverfahren PKCS#7, wie in der aktuellen Fassung der „Security Schnittstelle (SECON)“ beschrieben, angewendet. Download unter www.gkv-datenaustausch.de Technische Standards
  • Es gilt die auf der Internetseite der GKV veröffentlichte aktuelle Fassung der Datenübermittlungs-Rahmenvereinbarung (DÜ-RV) inklusive deren technischen Anlagen (Durchführungshinweise, Datenstrukturen, Schlüsselverzeichnis, technische Beschreibung, XML-Schema).
  • Es wird die eigene Datenstruktur für die Deutsche Rentenversicherung verwendet (keine XML-Schemas der GKV).
  • Es ist ein Testfallszenario mit dem Federführer bei der Deutschen Rentenversicherung erfolgreich zu bearbeiten

Anmeldung

Das Anmeldeformular erhalten Sie über die Hausbetreuer oder EDV Ansprechpartner der beteiligten Pilot RV-Träger/Belegers (siehe Ansprechpartner).

Ablauf

Wenn alle Anforderungen durch die Rehaeinrichtung erfüllt werden und die Rehaeinrichtung am Verfahren teilnehmen möchte, wenden Sie sich bitte an die Ansprechpartner der am Verfahren teilnehmenden federführenden RV-Träger/Beleger. Diese werden Ihnen dann das Anmeldeformular zur Verfügung stellen.

Anschließend wird der federführende Träger mit der Einrichtung einen Test über alle von der RV unterstützten Geschäftsvorfälle durchführen und nach erfolgreichem Abschluss des Tests die Klinik zur DFÜ nach §301 (XML) zulassen.

Nach Abschluss des Tests kann die Klinik zusätzlich von weiteren RV-Träger/Beleger in die DFÜ nach §301 SGB V (Absatz 4) - XML aufgenommen werden. Für die Aufnahme der DFÜ nach §301 (XML) mit weiteren RV-Trägern/Belegern sind keine weiteren Tests notwendig.

Geschäftsvorfälle

Die unterstützten Geschäftsvorfälle können der Webseite der GKV-Webseite zur DFÜ nach §301 (XML) und den XML-Musterdateien entnommen werden.

Bitte beachten Sie, dass es ggf. zu besonderen Anforderungen einzelner RV-Träger zur Übermittlung der einzelnen Geschäftsvorfälle geben kann (z.B. beim Geschäftsvorfall "Rechnung").

Ansprechpartner

Bei Interesse am Verfahren wenden Sie sich bitte an Ihren zuständigen Hausbetreuer oder EDV-Ansprechpartner des am Pilotverfahren beteiligten federführenden RV-Trägers/Belegers.

Deutsche Rentenversicherung Bund

DFÜ-Fachabteilung

Deutsche Rentenversicherung Hessen

Christian-Marcus Gerlach

Deutsche Rentenversicherung Rheinland-Pfalz

Deutsche Rentenversicherung Schwaben

XML-Musterdateien

Ausführliches Testfallszenario mit allen von der DRV unterstützten Geschäftsvorfällen mit Musterfallbeschreibung in der GKV-Schema Version REH 2.0:

Musterdatensätze GKV-Schema Version REH 2.0  (zip, 2MB, Datei ist nicht barrierefrei)

Aktualisierte Geschäftsvorfälle in der GKV-Schema Version REH 3.3.0:

Geschäftsvorfälle GKV-Schema Version REH 3.3.0  (zip, 22KB, Datei ist nicht barrierefrei)

Prüfkonzept

Die bei der DSRV-DAV eingehenden Datensätze werden auf ihre Plausibilität geprüft. Die Datensätze werden nur weitergeleitet, wenn sie die Prüfungen, die in dem angehängten Prüfkonzept beschrieben sind, durchlaufen haben. Für jeden Datensatz wird eine Quittungsnachricht an die versendende und empfangende Stelle erzeugt. Im Fehlerfall wird der entsprechende Fall gekennzeichnet und die Art des Fehlers beschrieben.

Das Prüfkonzept hat sich aus der engen Zusammenarbeit mit den Fachabteilungen entwickelt .

Prüfkonzept zum Herunterladen (PDF, 88KB, Datei ist nicht barrierefrei)

Weiterführende Informationen

Die aktuellen XML-Schemen, Geschäftsvorfallbeschreibungen, das Schlüsselverzeichnis und die Rahmenvereinbarung sowie weitere Verfahrenshinweise finden Sie auf der Webseite der GKV:

www.gkv-datenaustausch.de

Infomationen zum verwendeten eXTra-XML-Protokoll zum Transport der §301 Nutzdaten finden Sie über den nachfolgenden Link:

www.extra-standard.de

Für benötiigten Zertifikate können Sie über die folgenden beiden Trustcenter beantragen:

www.itsg.de/oeffentliche-services/trust-center

www.dktig.de/trustcenter