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Formulare für Betriebs- und Werksärzte

Auf dieser Seite stellen wir Ihnen die Formulare für Betriebs- und Werksärztinnen und -ärzte zur Verfügung.

Formulare für Betriebsärztinnen und -ärzte

Vor der Antragstellung: Erkennung von Rehabedarf:
K8010Checkliste zur Feststellung von Rehabilitationsbedarf bei somatischen Erkrankungen
K8011Checkliste zur Feststellung von Rehabilitationsbedarf bei psychosomatischen Erkrankungen
Ärztliche Unterlagen zum Reha-Antrag:
SMD2061_K8050_K8060Formularpaket Befundbericht, Tätigkeitsbeschreibung und Einverständniserklärung
Nach der Reha - Sicherung des Reha-Erfolges:
K8080Zwischenbericht 2. Gespräch
K8090Abschlussbericht 3. Gespräch
Ärztliche Unterlagen zum Präventionsantrag:
G0190Ärztlicher Befundbericht zum Präventionsantrag der Rentenversicherung
G0600Honorarabrechung zum ärztlichen Befundbericht

Allgemeine Antragsformulare

Das folgende Formular enthält alle Informationen zum Reha-Antrag:
G103Informationen zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe
Allgemeine Formulare für Reha-Anträge, die durch den Beschäftigten auszufüllen sind:
G100

Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Bitte tragen Sie auf der ersten Seite des Antragsvordrucks G100 farbig folgenden Zusatz ein: "Kooperationsvereinbarung der DRV Nord mit den Betriebsärzten".

G110Zusatzfragebogen zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
G115Selbsteinschätzungsbogen
Formulare für Präventionsleistungen, die durch den Beschäftigten auszufüllen sind (Präventionsleistungen):
G0180Antrag auf medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit (Präventionsleistungen)
G0185Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit (Präventionsleistungen)
Sonstige Formulare
G160Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung
G130Anlage zum Antrag auf LTA (Berufliche Reha)
G161Bescheinigung des Arbeitgebers zum Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung
G120AUD-Beleg - Arbeitunfähigkeitszeiten und Arbeitsunfähigkeitsdiagnosen/ Angaben zu Krankenhausaufenthalten und Rehabilitationsaufenthalten in den letzten drei Jahren (wird von der Krankenkasse ausgefüllt)
Formular für die Reha-Einrichtung zur Übersendung des Entlassungsberichtes an Betriebsärztinnen und -ärzte
K8061Einverständniserklärung des Versicherten zur Übersendung des Entlassungsberichts der Reha-Einrichtung an den Werks-/ Betriebsarzt und Information
zusätzliche Informationen

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Einbindung von Betriebs- und Werksärztinnen und -ärzten in den Rehabilitationsprozess