Neues Beschaffungsverfahren für Reha-Einrichtungen

Mit dem neuen § 15 SGB VI wird für die Zeit ab dem 01.07.2023 ein transparentes, verbindliches, diskriminierungsfreies und nachvollziehbares Verfahren für die Beschaffung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gesetzlich festgelegt. Es wird in den kommenden Wochen noch Entscheidungen zur Umsetzung geben. Bitte beachten Sie daher, dass diese Informationen laufend aktualisiert werden.

Wichtiger Hinweis: Für die folgenden Leistungen bleibt es wegen den speziellen sozialmedizinischen Konzeptionen und dem besonders vulnerablen Personenkreis bei den bisherigen Regelungen:

• Frührehabilitation Phase C
• Medizinisch-berufliche Rehabilitation (Phase II)
• Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke Menschen (RPK)

Für Fachabteilungen, die diese Leistungen erbringen, gibt es also keinen Wechsel auf das neue Verfahren.

To do bis zum 30.06.2023

Ist ihre Einrichtung bereits zugelassen? Informieren Sie sich hier über den Übergang zum neuen Recht.

Neues Zulassungsverfahren

Die federführenden Rentenversicherungsträger nehmen ab März 2023 von sich aus Kontakt mit den bereits zugelassenen Einrichtungen auf.

Das neue gesetzliche Zulassungsverfahren stellt fünf Anforderungen auf, die eine Fachabteilung für die Zulassung erfüllen muss:

1. Fachliche Eignung,

2. Verpflichtung, an den externen Qualitätssicherungsverfahren der Deutschen Rentenversicherung Bund oder einem anderen von der Deutschen Rentenversicherung Bund anerkannten Verfahren teilzunehmen,

3. Verpflichtung, das Vergütungssystem der Deutschen Rentenversicherung Bund anzuerkennen,

4. Sicherstellung des elektronischen Datenaustausches mit den Trägern der Rentenversicherung

5. Beachtung der datenschutzrechtlichen Regelungen und Umsetzung, insbesondere den Anforderungen an den Sozialdatenschutz.

1. Fachliche Eignung

Die Fachabteilung muss fachlich geeignet sein. Das heißt, sie muss zur Durchführung der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die personellen, strukturellen und qualitativen Anforderungen erfüllen.

Da Ihre Fachabteilung bereits vor dem 1. Juli 2023 für einen Träger der Rentenversicherung aufgrund von vertraglichen Vereinbarungen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbringt, erfüllt die Fachabteilung diese Anforderung im Regelfall bereits.

2. Die Fachabteilung muss am externen Qualitätssicherungsverfahren der Deutschen Rentenversicherung Bund teilnehmen oder einem anderen von der Deutschen Rentenversicherung Bund anerkannten Verfahren.

Ihr federführender Rentenversicherungsträger wird Sie im Rahmen der Kontaktaufnahme bitten, für die genannte Anforderung ein entsprechendes Formular zu unterzeichnen. Mit der Unterzeichnung des Formulars bestätigen Sie die Teilnahme. Damit haben Sie diese Anforderung erfüllt.

3. Die Fachabteilung muss sich verpflichten, das Vergütungssystem der DRV Bund anzuerkennen.

Es gilt hier eine Besonderheit: Der Gesetzgeber hat der DRV für die endgültige Ausgestaltung des neuen Vergütungssystems im Detail bis zum 31. Dezember 2025 Zeit gegeben. Um für diesen Übergangszeitraum Klarheit zu haben, wird Ihnen Ihr federführender Rentenversicherungsträger mitteilen, dass die Vergütungssätze, die zu Beginn 2023 mit Ihnen ausgehandelt wurden, weitergelten bis maximal zum 31. Dezember 2025 (inklusiver der bekannten Anpassungsmechanismen). Auch hier wird Ihnen ein Formular zur Verfügung gestellt, mit dem Sie die Anerkennung des Vergütungssystem der DRV Bund bestätigen. 

Bitte beachten: Für die ambulante Rehabilitation bei Abhängigkeitserkrankungen gilt auch nach dem neuen Vergütungssystem weiterhin nur das einheitliche reha-trägerübergreifende Verfahren zur Festlegung der Vergütung der therapeutischen Einzel- und Gruppengespräche.

4. Die Fachabteilung muss den elektronischen Datenaustausch mit den Trägern der Rentenversicherung sicherstellen.

Die Anforderungen an den Datenaustausch sind dem Grunde nach nicht neu. Mit der Unterzeichnung eines entsprechenden Formulars bestätigen Sie die Sicherstellung des elektronischen Datenaustausches. Damit hat die Fachabteilung diese Anforderung erfüllt. Eine (technische) Prüfung wird es nicht geben.

5. Die Fachabteilung muss die datenschutzrechtlichen Regelungen beachten und umsetzen, insbesondere den besonderen Anforderungen an den Sozialdatenschutz Rechnung tragen.

Die Verpflichtung zur Einhaltung der datenschutzrechtlichen Regelungen (inklusiver der besonderen Anforderungen an den Sozialdatenschutz) ergab und ergibt sich auch ohne das neue Zulassungsverfahren bereits aus den entsprechenden Gesetzen und ist für Sie nicht neu. Wiederum wird die Unterzeichnung eines entsprechenden Formulars ausreichen. 

Zum Abschluss des Verfahrens erhalten Sie ein Informationsschreiben, mit dem der Federführer Ihnen für die jeweilige Fachabteilung das Vorliegen der Zulassungsvoraussetzungen mitteilt.

Vertrag

Nach erfolgreicher Zulassung ist mit dem Federführer ein neuer Belegungsvertrag zu schließen, der die Leistungserbringung für die Rentenversicherungsträger regelt. Nur dann kann Ihre Einrichtung/Fachabteilung belegt werden.

Praktisches Vorgehen: Auch hierzu wird der federführende Träger der Rentenversicherung im März 2023 auf Ihre Einrichtung zukommen, um den neuen Vertrag mit Wirkung zum 1. Juli 2023 zu schließen und damit auch die bisherigen Verträge (Basis- und Bezugsverträge) mit Wirkung zum 30. Juni 2023 einvernehmlich aufzuheben. Ihre Einrichtung steht damit ohne zeitliche Lücke unter Berücksichtigung der Regelungen zur Inanspruchnahme für eine Belegung zur Verfügung.

• Vertragspartner: Anders als bisher schließt der federführende Träger den Vertrag mit Wirkung für alle Träger der Deutschen Rentenversicherung, sodass alle Träger Ihre Vertragspartner werden und Ihre zugelassenen Fachabteilungen belegen können.
• Ein Vertrag je Einrichtung: Der Vertrag ist so formuliert, dass es für jede Einrichtung nur ein Vertragsdokument gibt. Dieses Vertragsdokument bezieht sich immer auf die oder alle zugelassenen Fachabteilungen der Einrichtung (s.o.). Die jeweiligen Zulassungen und Vergütungen sind daher Bestandteile des gesamten Vertragswerkes.
• Vergütung: Die Vergütungssätze, die zu Beginn 2023 mit Ihnen ausgehandelt wurden, werden weitergelten bis maximal zum 31. Dezember 2025 (inklusiver der bekannten Anpassungsmechanismen), denn das neue Vergütungssystem wird in seinen Details noch bis Ende 2025 entwickelt.

Neues Verfahren ab 01.07.2023

Ab dem 01.07.2023 gilt das neue Recht.

Für die erstmalige Zulassung einer Fachabteilung ab dem 01.07.2023 ist ein Antrag auf Zulassung erforderlich - hier finden Sie weitere Informationen.

Zulassungsverfahren

Anders als bei Fachabteilungen, mit denen ein Vertrag nach noch aktuellem Recht besteht (mit einem vereinfachten Zulassungsverfahren), werden bei neu hinzukommenden Fachabteilungen ab dem 01.07.2023 auf Antrag der Einrichtungen/Fachabteilung alle neu definierten Zulassungsvoraussetzungen (inklusive der fachlichen Eignung) geprüft.

Vertrag

In Zukunft schließt nur noch ein einziger RV-Träger als Federführer und gesetzlicher Vertreter aller Rentenversicherungsträger den Vertrag mit Ihrer Einrichtung. So können die Einrichtungen durch sämtliche Täger der Rentenversicherung direkt in Anspruch genommen werden, ohne zuvor erneut ein trägerbezogenes Vertragsverfahren zu durchlaufen.

Einrichtungen/Fachabteilungen, für die eine Sonderregelung besteht, finden Sie in den FAQ.

Einrichtungsauswahl

Die Träger der Rentenversicherung bestimmen im Einzelfall unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts des Versicherten - welches explizit durch das neue Recht gestärkt wird (Webportal "Meine Rehabilitation") - die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Wird das Wunsch- und Wahlrecht vom Versicherten nicht ausgeübt, werden dem Versicherten Rehabilitationseinrichtungen vorgeschlagen, welche anhand objektiver sozialmedizinischer Kriterien (Hauptdiagnose, Nebendiagnosen sowie die unabdingbaren Sonderanforderungen) ermittelt werden (technisches Verfahren).

Fachabteilungsschlüssel

Der Fachabteilungsschlüssel klassifiziert die medizinische Indikation der Abteilung einer Rehabilitationseinrichtung. Diesem liegt der Fachgebietsschlüssel der Bundespflegesatzverordnung zugrunde, der um reharelevante Fachabteilungsschlüssel erweitert wurde.

Der Fachabteilungsschlüssel wird im Bereich der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation u. a. für die Bestimmung der Rehabilitationseinrichtung im Einzelfall, die Qualitätssicherung und die Abrechnung von Rehabilitationskosten genutzt.

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Unabdingbare Sonderanforderungen zur Bestimmung der Rehabilitationseinrichtung im Einzelfall

Unabdingbare Sonderanforderungen sind Ausstattungen oder Eigenschaften von Rehabilitationseinrichtungen, die für die Zuweisung und eine passgenaue Einrichtungsauswahl mitentscheidend sind. Sie gelten zusätzlich zu den struktur- und belegungsrelevanten Merkmalen der Strukturanforderungen und beinhalten u. a. die zuweisungsrelevanten Merkmale derselben. Sie sind für eine erfolgreiche Durchführung der Rehabilitation unterstützend. Diese Sonderanforderungen werden nicht zusätzlich vergütet.

Die Anerkennung von unabdingbaren Sonderanforderungen einer Rehabilitationseinrichtung obliegt grundsätzlich dem Federführer. Rehabilitationseinrichtungen sollten zeitnah mitteilen, wenn sich Änderungen an den Sonderanforderungen ergeben. Es erfolgt mindestens einmal jährlich eine entsprechende Abfrage bei den Rehabilitationseinrichtungen, um den Datenbestand zu aktualisieren.

Grundsätzlich sind die Sonderanforderungen in sieben Kategorien unterteilt:

• Abhängigkeitserkrankungen
  In der Kategorie Abhängigkeitserkrankungen werden Sonderanforderungen aufgeführt, die ausschließlich Rehabilitationseinrichtungen bei Abhängigkeitserkrankungen zuzuordnen sind. Es handelt sich sowohl um besondere therapeutische Angebote bzw. besondere Therapieformen als auch um Angebote für einen speziellen Personenkreis.
• Ausstattung
  In der Kategorie Ausstattung werden spezifische Ausstattungen von Fachabteilungen beschrieben, die hierdurch auch für einen Personenkreis mit besonderen Anforderungen geeignet sind.
• Begleitung
  In der Kategorie Begleitung werden in Frage kommende Begleitpersonen aufgeführt, die neben der zu rehabilitierenden Person aufgenommen und ggf. adäquat betreut werden können, ohne den Rehabilitationserfolg zu gefährden.
• Medizinische Spezialkonzepte
  Ein "Medizinisches Spezialkonzept" im Sinne der unabdingbaren Sonderanforderungen / sozialmedizinischen Sonderanforderungen beschreibt einen Schwerpunkt einer Fachabteilung. Für diesen Schwerpunkt liegt ein durch den Federführer anerkanntes Zusatzkonzept mit Angaben zur diagnostischen und therapeutischen Ausgestaltung vor. Das therapeutische Team ist für die Rehabilitation dieser Krankheitsbilder besonders qualifiziert.
• Sprache
  In der Rehabilitationseinrichtung liegt diese Sprachkenntnis vor, so dass Versicherte, die nur ihrer Muttersprache mächtig sind, in dieser Rehabilitationseinrichtung rehabilitiert werden können. Grundlage der Liste stellen statistische Auswertungen des Bevölkerungszuschnitts der Bundesrepublik Deutschland dar. Die TOP-25 Staatsangehörigkeiten, die auch repräsentativ für den Rehabilitationsmarkt sind, sind hier gelistet. Vergleiche Statistisches Bundesamt, Mikrozensus 2017 (Quelle: https://ids-pub.bsz-bw.de/frontdoor/deliver/index/docId/9168/file/Adler_Sprachstatistik_in_Deutschland_2019.pdf).
• Therapie
  In der Kategorie Therapie werden besondere therapeutische Angebote aufgeführt, die über die in der jeweiligen Indikation üblichen therapeutischen Angebote hinaus gehen.
• Sonstige
  In der Kategorie Sonstiges werden weitere spezifische Angebote einer Fachabteilung aufgeführt, die diese kennzeichnen, aber weder durch eine der sonstigen Kategorien noch durch die Beschreibung mittels ICD abbildbar sind.

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Unabdingbare Sonderanforderungen zur Ausübung des Wunsch- und Wahlrechts

Gemäß dem Gesetz Digitale Rentenübersicht § 15 Abs. 6a SGB VI n.F. kann der Versicherte dem zuständigen Träger der Rentenversicherung Rehabilitationseinrichtungen vorschlagen. Somit wird das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten gestärkt. Es kann sich hierbei um

• explizite Wünsche (der Versicherte benennt im Antrag eine oder mehrere Wunscheinrichtungen für die Reha-Maßnahmen explizit, so dass hier im Einrichtungsauswahlverfahren direkt geprüft werden kann, ob diese Einrichtung den sozialmedizinischen Erfordernissen entspricht) oder
• implizite Wünsche (der Antragsstellende nennt im Antrag keine Wunscheinrichtung, sondern beschreibt den gewünschten Behandlungsplatz anhand von Eigenschaften, z.B. Reha in den Bergen, Reha an der See, etc.)

handeln.

Um implizite Wünsche im Einrichtungsauswahlverfahren zu berücksichtigen, ist es erforderlich, diese zu operationalisieren, so dass sie den Rehabilitationseinrichtungen zuordenbar sind und somit bei der Suche von Einrichtungen berücksichtigt werden können.

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ICD-10-Sets für Fachabteilungen

Die Fachabteilungen der Rehabilitationseinrichtungen werden nach einheitlichen Kriterien durch den jeweiligen Federführer beschrieben. In den Fachabteilungen werden für die Bestimmung der Rehabilitationseinrichtung im Einzelfall ICD-10-Codes hinterlegt. Für bestimmte Fachabteilungen (Anlage) wurden ICD-Sets entwickelt, die in einer typischen Fachabteilung rehabilitiert werden können. Diese ICD-Sets können jedoch durch den Federführer in Absprache mit der Fachabteilung angepasst werden. Es sind sowohl Ergänzungen bei besonderen Schwerpunkten oder Streichungen, falls nicht alle Krankheitsbilder behandelt werden, möglich.

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Webportal "Meine Rehabilitation" (Public Reporting)

Ab Juli 2023 wird das Internetportal „Meine Rehabilitation“ online sein. Mit dem neuen digitalen Service kommt die Rentenversicherung ihrem gesetzlichen Auftrag zum Veröffentlichen der Qualitätsergebnisse von Rehabilitationseinrichtungen (Public Reporting) nach. Ziel ist es, eine Informationsplattform zu schaffen, um das Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten bei der Suche nach einer geeigneten und qualitätsgesicherten Rehabilitationseinrichtung zu stärken.

Auf diesem neuen Internetportal können Interessierte Rehabilitationseinrichtungen suchen und bezüglich der Qualitätsergebnisse vergleichen.

Vergütungssystem

Nach §15 Abs. 3 Satz 4 SGB VI hat die Deutsche Rentenversicherung Bund ein transparentes, nachvollziehbares und diskriminierungsfreies Vergütungssystem bis zum 31. Dezember 2025 zu entwerfen.

Das zu entwickelnde Vergütungssystem sieht die Definition einer einrichtungsübergreifenden und einer einrichtungsspezifischen Komponente vor. Die Summe beider Komponenten ergibt den Vergütungssatz.

Kernelement der einrichtungsübergreifenden Komponente sind die Reha-Produkte. Zusätzlich zu einer einrichtungsübergreifenden Komponente enthält das Vergütungssystem der Deutschen Rentenversicherung einen grundsätzlich begrenzten Verhandlungsspielraum für eine einrichtungsspezifische Komponente.

Bezüglich der Erstattung von Kosten für besonders teure Medikamente gelten weiterhin die aktuell gültigen Regelungen.

Das Vergütungssystem ist von der Deutschen Rentenversicherung ab dem 1. Juli 2023 bis zum 31. Dezember 2025 zu entwickeln, wissenschaftlich zu begleiten und zu evaluieren. In diesem Zeitraum wird die Umstellung der bisherigen Vergütung auf die Vergütung über eine einrichtungsübergreifende und eine einrichtungsspezifische Komponente ab dem 1. Januar 2026 vorbereitet und erprobt.